Uitspraak hoger beroep: In de praktijk.

2018-11-30T15:33:00+02:00 10 juli, 2018|

Bij deze een (niet zo korte) samenvatting van de uitspraak van het hoger beroep 10 juli 2018.

Omdat er nog veel onduidelijk is, kan het zijn dat er onjuistheden in dit artikel staan, of dat zaken in de komende weken wijzigen. Vooralsnog zijn dit de grote lijnen waar je in de praktijk rekening mee moet gaan houden vanaf vandaag.

 

Waarom is dit belangrijk?

De uitspraak van het hoger beroep Stichting ZorgRecht vs. zorgverzekeraar Zilveren Kruis heeft belangrijke gevolgen voor de niet-gecontracteerde thuiszorg. Omdat Zilveren Kruis nu bepaalde maatregelen kan “rechtvaardigen”, stimuleert dit andere zorgverzekeraars om deze maatregelen ook te gaan toepassen. We gaan er dan ook vanuit dat onderstaande extra regels vanaf 2019 zeker voor álle niet-gecontracteerde zorg, bij álle (grote) zorgverzekeraars geldt.

 

Regel 1: Machtigingsvereiste.

Zilveren Kruis heeft een machtigingsvereiste ingesteld. Kort gezegd: Vooraf aan het leveren van niet-gecontracteerde zorg, moet een machtiging (goedkeuring) van de zorgverzekeraar worden verstrekt. Zilveren Kruis verwacht van de cliënt dat zij/hij deze machtiging indient. Zij gaan er namelijk vanuit dat de cliënt vrijwillig voor niet-gecontracteerde zorg kiest (wat in de praktijk vaak niet zo is). Voor deze machtiging is het volgende nodig:

  • Een geldige indicatie inclusief zorgplan
  • Een kopie diploma van de niveau-5 indicatiesteller
  • (Indien van toepassing) een terminale verklaring

LET OP! Dit geldt vanaf de dag van de uitspraak, 10 juli 2018, voor alle nieuwe cliënten bij Zilveren Kruis, en andere verzekeraars die hieronder hangen. Vanaf 2019 is voor iedere Zilveren Kruis cliënt een machtiging nodig, ook als deze eerder is gestart.

Dit betekent dat vanaf nu de indicatie éérst moet worden gesteld, daarna de machtiging wordt verstrekt, en hieruit blijkt hoeveel uren van welke zorg mag worden geleverd. De cliënt is dus op papier verantwoordelijk voor het regelen van een niveau-5 indicatiesteller, en het invullen van al het papierwerk. Óók een terminale cliënt. Óók een cliënt met dementie. Na goedkeuring van de machtiging, mag de zorg pas starten. Eerder starten dan de goedkeuring is een groot risico voor de zorgverlener. Je krijgt dan je uren niet betaald.

De uitspraak stelt echter wel:

“Voor het hof weegt verder zwaar dat Zilveren Kruis heeft gesteld dat in spoedsituaties de machtiging veelal eerst telefonisch wordt verstrekt, waarna ook die zorg (na ontvangst van de schriftelijke machtiging) met terugwerkende kracht door Zilveren Kruis wordt vergoed. Of dit in de toekomst zal blijven, is niet te zeggen en evenmin of de maatregel van voorafgaande machtiging bijstelling behoeft. Vooralsnog heeft Zilveren Kruis echter voldoende aannemelijk gemaakt dat zij belang heeft bij invoering van deze maatregel (te weten niet-rechtmatige en niet-doelmatige zorg te voorkomen) en dat deze maatregel niet is genomen met het doel de niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders ‘uit de markt te drukken’.”

VGZ heeft dit ook vastgelegd, en start het machtigingsvereiste per 1 januari 2019. De zorg kan direct gestart worden, omdat er een “spoed” machtiging voor de  eerste maand wordt uitgegeven. Daarna is er een maand de tijd voor het verwerken van de indicatie, het indienen van de machtigingsaanvraag, en het verwerken en goedkeuren van de machtiging door VGZ. Wanneer deze machtiging wordt afgekeurd, moet de zorg na de eerste maand stoppen. Of de zorgverleners de gewerkte uren in de eerste maand uitbetaald krijgen, is onduidelijk.

Zorg Met Elkaar gaat Zilveren Kruis benaderen, om een regeling te treffen m.b.t. de voorlopige machtigingstoezegging bij spoedaanvragen vanuit het ziekenhuis. Er moet namelijk éérst contact gezocht worden met een niveau-5 indicatiesteller. Het ziekenhuis gaat dit niet regelen, en de cliënt kan dit niet. Als iedere niet-gecontracteerde zorgverlener of zorgteam apart Zilveren Kruis moet gaan bellen, om telefonisch toestemming te vragen, om te kunnen starten met de zorg, wordt het chaos.

De verwachting is dat andere zorgverzekeraars dit beleid gaan overnemen. Het wordt de zelfstandige zorgverleners dus extreem lastig gemaakt! Het allereerste advies aan zelfstandige zorgverleners is dus helaas om voorlopig nieuwe cliënten die bij Zilveren Kruis, en andere verzekeraars die hieronder hangen, niet zelfstandig aan te nemen. Het risico is simpelweg te groot, en je werkt gratis.

 

Regel 2: Cessieverbod.

Deze regel is kort maar krachtig: Zilveren Kruis accepteert géén enkele Akte van Cessie meer. De factuur wordt door de cliënt ingediend bij de verzekeraar, en dit geld wordt vervolgens op de rekening van de cliënt gestort. Deze maakt het geld vervolgens over naar de zorgverlener. Dit geldt vanaf 10 juli 2018.

Let hierbij dus goed op, dat je in een overeenkomst met de cliënt opneemt, dat de cliënt verplicht is om het gefactureerde geld wat ontvangen is van de verzekeraar, over te maken! Desondanks loop je een groot risico, omdat de cliënt gemakkelijk kan besluiten het geld zelf te houden. Zeker wanneer de cliënt door lichamelijke of geestelijke diagnoses ontoerekeningsvatbaar is, is dit risico groot. Ook wanneer de cliënt terminaal is, en de familie uiteindelijk het geld krijgt.

Het advies hierin is: Leg dit zo goed mogelijk vast in de zorgovereenkomst. Of je hiermee de cliënt wettelijk aansprakelijk kunt houden, blijft natuurlijk altijd de vraag. Maar het is een stap in de goede richting.

 

Regel 3: Geen betaalovereenkomsten.

Tot slot gaat Zilveren Kruis in geen enkel geval betaalovereenkomsten sluiten met (individuele) niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Zorg Met Elkaar wil met Zilveren Kruis in gesprek, om te kijken naar mogelijkheden voor collectieve afspraken tussen Zilveren Kruis en niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

 

Tot slot

Waar deze uitspraak aan voorbij gaat, is dat de gecontracteerde zorgpartijen steeds vaker de nazorg vanuit het ziekenhuis, terminale zorgvragen, zorgvragen die zwaarder worden, etc. niet kunnen leveren. Er is vaak géén énkele gecontracteerde partij die de zorg kan leveren, wanneer deze bij niet-gecontracteerde zorg terecht komt.

Daarnaast stelt de zorgverzekeraar dat niet-gecontracteerde zorg voor slechts 70% wordt vergoed. De zorgverzekeraar gaat er hierbij vanuit dat de cliënt het verschil van 30% door de cliënt wordt vergoed. Dit is nooit, maar dan ook echt nooit het geval. De zorgverlener neemt dit verschil voor haar/zijn rekening.

Tot slot pleit Zilveren Kruis dat dit géén ontmoedigingsbeleid is, maar noodzakelijke maatregelen om fraude en onnodig hoge kosten voor cliënten te voorkomen. In de praktijk zal dit hoogstwaarschijnlijk anders blijken. Zorg Met Elkaar gaat (waar mogelijk) met álle zorgverzekeraars in gesprek, om regelingen te treffen. Wordt vervolgd….

Laat een reactie achter